Istnieją skuteczniejsze środki na pokonanie pandemii.
Wojskowi rozróżniają dwa rodzaje działań militarnych: zmasowany atak skutkujący nieuchronną rzezią i licznymi mimowolnymi ofiarami oraz uderzenie „z chirurgiczną precyzją” bezpośrednio w źródło zagrożenia. W tym drugim przypadku, jeśli wszystko uda się dobrze przeprowadzić, nie tylko poświęcamy mniej zasobów, ale też ograniczamy niezamierzone konsekwencje.
Dychotomia ta sprawdza się również obecnie, kiedy walczymy z pandemią koronawirusa. Głowy państw powtarzają, że „trwa wojna”. Może to być wojna totalna wywołująca rozmaite skutki uboczne. Możemy też wybrać podejście chirurgiczne. Stany Zjednoczone i większość pozostałych krajów stawiają, jak dotąd, na pierwszą opcję. Zdecydowałem się więc zabrać głos, bo uważam, że musimy szybko rozważyć wariant drugi, zanim będzie za późno.
Po pierwsze: wytworzyć odporność
Jeśli patogen przenosi się w wodzie lub w żywności, epidemia ma z reguły ograniczony zasięg. Gdy natomiast wykorzystuje wektor w rodzaju pchły, komara czy powietrza, jest on większy. Niesławna pandemia hiszpanki z 1918 r. została spowodowana przez cząsteczki wirusa roznoszone na skutek kaszlu lub kichania – dokładnie jak w przypadku COVID-19. Drugi warunek wystąpienia pandemii to powszechny brak odporności: cała populacja jest wówczas narażona na zakażenie patogenem zdolnym się skutecznie rozprzestrzeniać.
Odporność nabywamy, kiedy nasz układ odpornościowy wytwarza przeciwciała zdolne poradzić sobie z wirusem lub bakterią. Może się to dokonać naturalnie albo dzięki podaniu szczepionki. Zyskawszy odporność, organizm jest przygotowany na ponowne zakażenie. Układ odpornościowy potrafi wówczas zareagować na tyle skutecznie, że patogen zostaje unieszkodliwiony, zanim jeszcze zacznie się choroba i wystąpią jej objawy.
Co ważne, reakcja odpornościowa zapobiega również roznoszeniu wirusa. Skoro nie jest on w stanie cię zakazić, twój organizm nie posłuży mu za wektor i nie przekażesz patogenu następnej osobie – i to nawet jeśli osoba ta nie nabyła jeszcze odporności. Jeżeli dostatecznie wielu i wiele z nas stanie się „ślepymi uliczkami”, wirus straci zdolność skutecznego rozpowszechniania się i z czasem epidemia wygaśnie. Specjaliści mówią na to „odporność stadna”.
To, co obecnie wiemy na temat koronawirusa, sugeruje, że możemy mieć do czynienia z idealną okazją do zastosowania podejścia opartego na odporności stadnej. W Holandii jest ona uważana za pozytywny efekt uboczny zakażeń. Przez krótki czas strategię taką rozważała Wielka Brytania.
Po drugie: testować i zabezpieczać
Krajem, który jak dotąd najskuteczniej monitorował zachorowania na koronawirusa, jest Korea Południowa. Tamtejsze dane sugerują, że aż 99% przypadków zakażenia w całej populacji należy do „łagodnych”, niewymagających interwencji medycznej. Wśród niewielkiego odsetka osób, które jej potrzebują, silnie nadreprezentowane są te powyżej 60. roku życia (ryzyko ciężkiego przebiegu choroby rośnie z wiekiem). Śmiertelność wśród ludzi powyżej 70. roku życia wydaje się trzykrotnie wyższa niż w grupie wiekowej 60–69 lat, przy zachowaniu niezmienionych pozostałych czynników. Z kolei osoby mające powyżej 80 lat są dwukrotnie bardziej zagrożone niż te z przedziału 70–79 lat.
Wnioski te potwierdzają dane z Wuhan w Chinach. Tam co prawda odnotowano wyższą śmiertelność, ale rozkład wiekowy był niemal identyczny. Niewykluczone, że wyższa śmiertelność w Chinach wynika z mniej powszechnego testowania pod kątem koronawirusa, Korea Południowa zdecydowała się bowiem na wyjątkowy krok i bardzo szybko zaczęła na masową skalę testować obywateli, również tych, którzy na pozór wydawali się zdrowi. W ten sposób zdołano wyłapać przypadki łagodne i bezobjawowe wymykające się innym krajom. Kolejny dowód to sytuacja statku wycieczkowego „Diamond Princess”. Jego pasażerowie stanowią izolowaną populację osób starszych o identycznym ryzyku zakażenia. Śmiertelność wśród nich wynosi 1%.
Do tej pory w Stanach Zjednoczonych z powodu koronawirusa zmarło 200 osób. Mamy za mało danych, by wyciągać daleko idące wnioski, na razie jednak sytuacja w Ameryce potwierdza prawidłowości zaobserwowane w innych krajach. Najwyższy odsetek zgonów odnotowuje się wśród ludzi starszych i osób cierpiących na ciężkie schorzenia przewlekłe, m.in. cukrzycę lub choroby serca.
Inaczej wygląda sytuacja w przypadku grypy. Choroba ta stanowi poważne zagrożenie nie tylko dla ludzi starszych i przewlekle chorych – zabija również dzieci. Próba wytworzenia odporności stadnej wśród osób mających największe szanse wyzdrowienia przy jednoczesnym izolowaniu najmłodszych i seniorów byłaby ogromnym wyzwaniem – jak doprowadzić do nabycia odporności przez rodziców bez narażania ich dzieci?
Powikłania i zgony w przypadku COVID-19 dotyczą przede wszystkim osób starszych i przewlekle chorych. Dzieci bardzo rzadko umierają na koronawirusa. Fakty te sugerują, że dwa zasadnicze cele przyświecające polityce dystansowania społecznego – ograniczenie liczby przypadków śmiertelnych i ocalenie systemu ochrony zdrowia przed zapaścią – moglibyśmy zrealizować, zabezpieczając przewlekle chorych i seniorów, zwłaszcza ludzi powyżej 70. i 80. roku życia.
Dlaczego ma to znaczenie?
Po trzecie: skupić się na chronieniu szczególnie zagrożonych
Normalne życie ustało niemal zupełnie. Zakazano zgromadzeń, szkoły i firmy są zamknięte. Ogromnie niepokoją mnie skutki społeczne, gospodarcze i zdrowotne tego stanu rzeczy. Mogą się one okazać dalekosiężne i fatalne, kto wie, czy nie poważniejsze niż bezpośrednie konsekwencje choroby powodowanej przez koronawirusa. Giełda z czasem się ustabilizuje, ale wiele przedsiębiorstw już nigdy nie odżyje. Bezrobocie, spadek dochodów i rozpacz ludzi prawdopodobnie w ogromnym stopniu odbiją się na zdrowiu publicznym.
Najbardziej jednak obawiam się, że mimo podejmowanych obecnie starań ograniczymy rozprzestrzenianie się wirusa tylko w niewielkim stopniu, bo nasz system publicznej opieki zdrowotnej dysponuje ograniczonymi zasobami, jest nieskoordynowany i niedofinansowany. Jeśli dystrybucja wspomnianych zasobów będzie zbyt szeroka, a zarazem płytka i prowadzona na chybił trafił, grozi nam katastrofa. Jaką masz pewność, że znasz najlepsze metody chronienia bliskich ci osób narażonych na zachorowanie? Jak łatwo jest ci uzyskać dostęp do testu na koronawirusa?
Już teraz wiadomo, że Stany Zjednoczone nie zareagowały równie zdecydowanie jak Chiny czy Korea Południowa. Nie mamy środków, by postąpić jak Singapur. Idziemy drogą Włoch i może się okazać, że nasz system ochrony zdrowia ulegnie przeciążeniu: najpierw, kiedy ludzie rzucą się, by robić sobie testy, potem zaś, gdy osoby najbardziej zagrożone zachorują i będą potrzebować łóżek szpitalnych.
Owszem, w kolejnych częściach kraju wprowadzane są obostrzenia. Nazywam to „taktyką zakazów horyzontalnych”, ograniczenia dotyczą bowiem całej populacji, bez względu na odmienny stopień ryzyka dla różnych grup.
Tymczasem ludzie tracą pracę (dotyczy to już jednego z moich dorosłych dzieci), uczelnie się zamykają (kolejnych dwoje moich dzieci wróciło do domu) i młodzi ludzie, może roznoszący wirusa, a może nie, muszą tkwić w zamknięciu ze swoimi rodzinami. Ponieważ nie przeprowadza się masowych testów, nie da się stwierdzić, czy owi młodzi ludzie nie zakażą swoich pięćdziesięcioparoletnich rodziców albo dziadków po siedemdziesiątce. Nie widziałem też żadnych zaleceń na temat środków ostrożności w rodzinie – czyli „zakazów wertykalnych”.
Stąd właśnie biorą się przypadkowe ofiary i negatywne skutki uboczne. Prowadzimy zmasowany atak, dążymy do „spłaszczenia” krzywej zachorowań, zamiast skupić się na chronieniu osób szczególnie zagrożonych. Sądzę, że wybraliśmy niewłaściwy sposób walki z epidemią i stoimy obecnie w obliczu katastrofy gospodarczej.
Istnieje też inny, niedostatecznie uwzględniany aspekt przyjętej strategii. Jeśli uda się ograniczyć rozprzestrzenianie choroby, jeśli potężna rzeka zamieni się w strużkę, kiedy właściwie społeczeństwo będzie mogło wrócić do normy? W którym momencie dzieci i zdrowi młodzi nauczyciele będą mogli ponownie pojawić się w szkołach? Co z nauczycielami starszymi lub przewlekle chorymi? Kiedy chodzenie do pracy znowu stanie się bezpieczne, skoro pewne grupy nadal będą szczególnie zagrożone?
Kiedy będziemy mogli odwiedzać naszych bliskich w szpitalach i w domach opieki? Kiedy dziadkowie znowu będą mogli przytulić swoje wnuki?
Jest wiele możliwych odpowiedzi, ale na razie musimy powiedzieć sobie: „nie wiadomo i tyle”. Możemy czekać, aż pojawi się skuteczna metoda leczenia czy szczepionka albo odsetek zakażeń spadnie do niewykrywalnie niskiego poziomu. Co jednak, jeżeli stanie się to dopiero za rok, a my przez ten czas będziemy cierpieli, ponieważ funkcjonowanie społeczeństwa zostało całkowicie zaburzone? Koszty – nie tylko finansowe – byłyby wręcz niewyobrażalne.
Czy zatem istnieje alternatywa? Owszem, możemy przeznaczyć dostępne środki na zapewnienie jak najlepszej ochrony ludziom szczególnie narażonym, czyli seniorom, osobom cierpiącym na przewlekłe choroby i mającym obniżoną odporność. Grupy te powinny też być masowo testowane. Ci, u których test da wynik pozytywny, będą w pierwszej kolejności otrzymywali leki antywirusowe (kiedy tylko się one pojawią). Pozostałych – będących w większości – musimy za wszelką cenę chronić przed zachorowaniem.
Oczywiście to, że w niektórych grupach odnotowuje się szczególnie wysoką śmiertelność, nie oznacza, że dla wszystkich pozostałych osób ryzyko jest zerowe. Nieustannie pojawiają się nowe, przejmująco smutne doniesienia o młodych ofiarach wirusa. Na razie nie potrafimy wyjaśnić przyczyn. Jeżeli z czasem ustalimy, że niektórzy młodzi ludzie też są szczególnie narażeni na ciężki przebieg choroby, ich również obejmiemy dodatkową ochroną.
Po czwarte: działać z chirurgiczną precyzją
Udało nam się już zidentyfikować wiele grup wysokiego ryzyka. Szczegółową listę mogłyby opracować Centra Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention). Byłaby ona codziennie aktualizowana i dystrybuowana zarówno wśród pracowników ochrony zdrowia, jak i wśród zwykłych obywateli. Grupy zagrożone są chronione już w ramach obecnej polityki: temu wszak służą dystansowanie społeczne i pomoc lekarska w przypadku gorączki lub kaszlu. Istnieje jednak wiele bardzo poważnych argumentów przeciwko wybieraniu jednej ogólnej strategii dla całej populacji, bez konkretnych rozwiązań dla grup wysokiego ryzyka.
Po pierwsze, system ochrony zdrowia jest przeciążony przez osoby z grup niskiego ryzyka zabiegające o dostęp do jego zasobów, wskutek czego brakuje ich dla ludzi najbardziej potrzebujących. Po drugie, pracownicy służby zdrowia muszą nie tylko pracować, ale też zajmować się swoimi rodzinami w sytuacji, gdy szkoły i uczelnie są zamknięte, a firmy upadają. Po trzecie, wysłanie uczniów i studentów z powrotem do domu może spowodować intensyfikację kontaktów, niebezpieczną dla osób starszych.
Wirus rozpowszechnił się już w Stanach Zjednoczonych, a wiele przypadków zakażeń pozostaje niewykrytych, więc powrót studentów z uczelni jest jak rzucanie niezliczonych płonących zapałek na suchą ściółkę. Tego rodzaju zdarzenia zdecydowanie utrudniają izolację osób z grup wysokiego ryzyka od potencjalnie zakażonych, m.in. od członków rodziny.
Jeśli poświęcimy szczególną uwagę grupom wysokiego ryzyka, wystarczy nam zasobów, by zatrzymać osoby zagrożone w domu, zapewnić im dostęp do odpowiednich usług i testów na obecność wirusa, a także odpowiednio przygotować system ochrony zdrowia, co umożliwi udzielanie niezbędnej pomocy już w początkowym etapie choroby. W przypadku tych grup opowiadam się za testowaniem proaktywnym, a nie reaktywnym, a także za wczesnym podawaniem dobrze rokujących leków antywirusowych. Prowadzona obecnie polityka nie pozwala na tego rodzaju rozwiązania, gdyż dysponujemy względnie niewielką liczbą testów, a do tego są one dzielone na całą populację.
Gdybyśmy skupili się na mniejszym, ale bardziej zagrożonym odsetku ludności, reszta mogłaby na nowo podjąć normalne życie. Może nawet udałoby się uchronić całe sektory gospodarki przed krachem. Zdrowe dzieci wróciłyby do szkół, zdrowi rodzice znów mogliby pracować. Otwarłyby się kina, teatry i restauracje, aczkolwiek nadal powinniśmy unikać imprez masowych, np. rozgrywek sportowych czy koncertów na stadionach.
Zapewniając bezpieczeństwo osobom z grupy wysokiego ryzyka, moglibyśmy przywrócić spokój całemu społeczeństwu. Co równie ważne, zyskałoby ono odporność stadną. U olbrzymiej większości ludzi wystąpiłyby co najwyżej łagodne objawy choroby, a zasoby medyczne byłyby wykorzystywane wyłącznie w ciężkich przypadkach. Kiedy zaś znacząca część populacji przejdzie chorobę i nabędzie naturalną odporność, zagrożenie dla grup wysokiego ryzyka znacząco spadnie.
Możliwa jest jeszcze zmiana kursu i zapewnienie ochrony osobom najbardziej potrzebującym, a nie wszystkim bez wyjątku. Jednak z każdym dniem będzie się to stawało coraz trudniejsze. Ścieżka, którą kroczymy, może doprowadzić do niepohamowanej epidemii i ogromnej liczby mimowolnych ofiar, a także do załamania gospodarczego. Musimy obrać inną strategię i działać z chirurgiczną precyzją.
Tekst ukazał się w „The New York Times” 20 marca 2020 r.
Tytuł i śródtytuły pochodzą od redakcji.
