Przedstawiamy medyka, który od lat leczy pacjentów, stosując na wszystkie choroby tę samą, sprawdzoną terapię. Nazywa się dr Placebo.
Stało się. Wujek audiofil kupił sobie nowy kabelek, ze szczerego złota, okazja, za jedyne tysiąc złotych. Nie byłoby w tym nic dziwnego – no dobrze, nie byłoby w tym nic bardzo dziwnego, jak na naszego wujka w każdym razie – gdyby nie był to kabelek USB. USB, jak doskonale wiemy, służy do przesyłania danych cyfrowych, a więc jedynek i zer. A chociaż jak najbardziej zdajemy sobie sprawę z tego, że wszelkie kabelki winny być dobrej jakości, to wszak jedynka przesłana złotym kabelkiem za tysiąc złotych niczym nie będzie się różnić od jedynki przesłanej kabelkiem dobrej jakości za, powiedzmy, kilkadziesiąt złotych.
Oczywiście zupełnie niepotrzebnie próbujemy porozmawiać z wujkiem na ten temat. Wujek początkowo próbuje nam tłumaczyć, że szumy są niższe, ponieważ taki kabel – jak to ujmuje – „gubi mniej bitów”, ale jako że naprawdę znamy się trochę na korekcji błędów i przesyłaniu danych, szybko rezygnuje z tej linii argumentacji. Przechodzi jednak do ostatniej linii obrony, definitywnej i niepozwalającej na kontrargument: „Próbowałem obu kabelków i ja słyszę różnicę”.
Problem rzecz jasna polega na tym, że nawet jeśli wujek audiofil słyszy różnicę, to nie oznacza to automatycznie, że różnica faktycznie jest. Wiemy z badań psychologów, takich jak Daniel Kahneman, że sam fakt wydania na coś znacznych pieniędzy prowadzi do lepszej oceny. Wujek może po prostu ulegać złudzeniu – i nie jest w tym osamotniony.
W głowie, czyli naprawdę
Efekt placebo znany jest oczywiście od dawna. Pacjenci, którym podaje się lek niemający żadnego działania, potrafią odczuwać wyraźną poprawę w porównaniu z tymi, którzy żadnego leku nie otrzymali, częstokroć równie silną jak w przypadku testowanego remedium. Dlatego zawsze w testach klinicznych porównuje się działanie leku w stosunku do „kontroli placebo” (albo jeszcze lepiej: w stosunku do konkurencyjnego leku). Sam w sobie efekt placebo nie jest niczym złym – wiadomo skądinąd, że lekarze mogą istotnie poprawić działanie prawdziwego leku, odpowiednio wpływając na oczekiwania pacjentów, np. tłumacząc, w jaki sposób lek działa albo jakie są wyniki badań klinicznych. Kilka lat temu opublikowano wyniki badań środków antydepresyjnych przeprowadzonych na ponad 200 osobach. Pacjenci otrzymywali odpowiednio placebo, dziurawiec lub sertralinę (czyli Zolft – lek wprowadzony w latach 90.). O ile nie było różnic między grupami pacjentów otrzymujących różne środki (sertralina w tym badaniu okazała się nie lepsza niż placebo!), o tyle decydujący wpływ na polepszenie ich stanu wywarło przekonanie, że otrzymują skuteczny lek: mniejszą poprawę zaobserwowano u tych pacjentów, którzy myśleli, że dostają placebo – niezależnie od tego, który z trzech środków naprawdę przyjmowali.
Rzecz ciekawa, placebo działa nawet wtedy, gdy pacjenci wiedzą, że otrzymują placebo. Gdy pacjentom cierpiącym na zespół jelita drażliwego naukowcy z Harvardu podali placebo, informując ich, że dostają kulki z cukru niezawierające żadnej substancji czynnej, zaobserwowali wyraźną poprawę w porównaniu z osobami, którym nie zaordynowano żadnego leczenia. Mimo pełnej informacji placebo było niemal równie skuteczne jak niektóre „prawdziwe” leki! Chyba dlatego w niektórych krajach (np. w Niemczech) lekarze czasem przepisują środki homeopatyczne, mimo że one nie działają (co wiadomo z badań klinicznych) lepiej niż placebo: wychodzą bowiem z założenia, że skoro placebo może pomóc, to czemu tego efektu nie wykorzystać w leczeniu? Oczywiście przepisywanie pacjentom drogich leków, które są w rzeczywistości warte tyle co kulki z cukrem, wydaje się mało etyczne. Problem w tym, że im droższe placebo, tym lepiej działa – pokazano to m.in. w badaniach leków na chorobę Parkinsona, gdzie porównano placebo w dwóch różnych cenach z prawdziwym lekiem. Droższe placebo (i tylko ono) działaniem zbliżyło się do prawdziwego leku…
Co więcej, nie chodzi wyłącznie o ułudy i miraże. W słynnej rozmowie Dumbledore’a z Harrym Potterem pada zdanie znakomicie pasujące do tej sytuacji: „Ależ oczywiście to dzieje się w twojej głowie, Harry, tylko skąd, u licha, wniosek, że wobec tego nie dzieje się to naprawdę?”*. Ba, chociaż u podłoża efektu placebo jest nasza psychika, sam efekt potrafi mieć jak najbardziej mierzalne konsekwencje i powodować obserwowalne zmiany w organizmie. W najsłynniejszym tego typu eksperymencie, przeprowadzonym w Japonii jeszcze w latach 60., jego uczestnicy zostali zaślepieni całkiem dosłownie (założono im opaski na oczy) i poinformowani, że lekarz przyłoży im do ramienia liść trującej rośliny. Mimo że w rzeczywistości liście były nieszkodliwe, wszyscy biorący udział w doświadczeniu dostali wysypki. Choć ten spektakularny wynik nie został nigdy zweryfikowany, wiele innych prac pokazało równie niesamowite wyniki, a efekt placebo obserwowano nawet u zwierząt takich jak szczury czy psy, którym zazwyczaj nie przypisujemy podatności na sugestię.
Lekcja Mądrego Hansa
Niestety, efekt placebo na pacjentach to jeszcze nie wszystko. Skoro samo przekonanie badanego może wpłynąć na jego samopoczucie, to czy przekonanie badającego nie może mieć wpływu na wynik badań? Rzeczywiście, podobnym złudzeniom ulegają nie tylko pacjenci.
Z początkiem XX w. w Niemczech matematyczną sławę zdobył pewien nauczyciel matematyki Wilhelm von Osten. A właściwie nie tyle on, ile jego koń zwany Mądrym Hansem. Mądry Hans umiał dodawać, mnożyć, dzielić i odejmować; odpowiedzi na zadawane pytania dostarczał, stukając kopytem w ziemię. Von Osten uważał się za wybitnego pedagoga i twierdził, że dzięki swoim metodom potrafi nauczyć nawet konia. Zwierzę zdobyło taką sławę – także poza granicami kraju – że powołano naukową komisję do zbadania sprawy Hansa. Początkowo podejrzewano wręcz, że von Osten jest oszustem, ale szybko okazało się, że koń prawidłowo odpowiada również na pytania zadawane przez innych, nie tylko jego tresera. Komisja zabrała się do sprawy systematycznie, np. sprawdzano, czy koń potrafi odpowiedzieć na pytanie, jeśli odpowiedzi nie zna pytający; albo czy odpowie prawidłowo, jeśli nie widzi osoby zadającej pytanie. Okazało się, że koń znał się nie tyle na matematyce, ile na ludziach – z ich mimiki i gestów był w stanie odczytać wskazówki, w którym momencie powinien przestać stukać kopytem.
ilustracja: Zbigniew Lengren
Podobne fenomeny występują także w przypadku współczesnych badań klinicznych. Naukowe podejście komisji Mądrego Hansa było na owe czasy niezwykle nowoczesne. W badaniu konia zastosowano m.in. metodę, która dziś jest jedną z podstaw badań klinicznych: podwójne zaślepienie, a więc ukrycie pożądanego wyniku zarówno przed badanym, jak i przed samym badającym. Przykładowo osoby podające leki chorym nie powinny wiedzieć, czy podają placebo, czy badany specyfik. Więcej: gdy w grę wchodzi analiza zdjęć rentgenowskich czy mikroskopowych, a zwłaszcza subiektywna ocena wyników (np. stanu zdrowia pacjenta), oceniający nie mogą wiedzieć, czy patrzą na wyniki grupy kontrolnej (np. otrzymującej placebo), czy grupy testowanej. Okazuje się bowiem, że nawet prosty pomiar ciśnienia może dać różne wyniki zależnie od tego, jakie – zdaniem osoby dokonującej pomiaru – ciśnienie powinno być.
Ponieważ nie wszyscy naukowcy trzymają się tego standardu, można sprawdzić, czy podwójne zaślepienie ma wpływ na wyniki, po prostu porównując testy kliniczne, w których je stosowano, z tymi, w których ten uciążliwy i wymagający dużej uwagi proces pominięto. Tego typu metaanaliz przeprowadzono już wiele. Prawie zawsze okazuje się, że w pracach, które nie stosowały podwójnej ślepej próby, występuje „efekt tendencyjności obserwatora”: zazwyczaj wyniki są lepsze i bardziej wyraźne. Niestety, o ile podwójna ślepa próba jest standardem w badaniach klinicznych (czyli przeprowadzanych na ludziach), poprzedzające je badania na zwierzętach rzadko wprowadzają zaślepienie eksperymentatorów, a przecież od pozytywnego wyniku w testach na zwierzętach zależy wykonanie kosztownych prób na ludziach.
Kilka lat temu olbrzymim rozczarowaniem skończyła się trzecia faza testów klinicznych – przeprowadzanych na ponad 3 tys. pacjentów – pewnego obiecującego leku o kryptonimie NXY-059, przeznaczonego do stosowania przy udarze mózgu: lek nie pomagał. A przecież kiedy badano go wcześniej na zwierzętach, najwyraźniej działał – chronił je przed skutkami udaru! Okazało się, że diabeł tkwił w szczegółach: w większości badań na zwierzętach nie stosowano zaślepienia eksperymentatorów. W tych, w których je wprowadzono, efekty leku były niewielkie lub nie było ich wcale. Gdyby wszystkie badania na zwierzętach były zaślepione, do badań klinicznych w ogóle by nie doszło. Tu oczywiście nie chodzi tylko o gigantyczne koszty. Po pierwsze, badania przeprowadza się przecież na pacjentach cierpiących na udar mózgu (więc lepiej, żeby lek zadziałał); po drugie, pula pieniędzy dostępnych na badania jest ograniczona, a zatem być może zmarnowano okazję do przetestowania jakiegoś innego, lepiej działającego leku.
Stradivarius incognito
Wróćmy jednak do muzyki i słuchu. Tu również okazuje się, że gdy skorzystać z zaślepienia, wiele pozornie oczywistych efektów znika. Choć niektórzy doświadczeni muzycy twierdzą, że „z zawiązanymi oczyma” rozpoznają stradivariusa, w rzeczywistości trudno znaleźć potwierdzenie tej tezy. Claudia Fritz, naukowczyni z francuskiego CNRS, od lat zajmuje się badaniem percepcji instrumentów dźwiękowych. Współpracując z Josephem Curtinem, znanym amerykańskim lutnikiem, w ciągu ostatnich kilku lat opublikowała szereg badań, w których najwyższej klasy skrzypkowie próbowali odróżnić skrzypce Stradivariego od współczesnych instrumentów z najwyższej półki. Stosowano przy tym różne zabiegi, by muzycy z jednej strony mogli w pełni docenić brzmienie instrumentu, a z drugiej – by nie potrafili rozpoznać instrumentów po wyglądzie. Wszystkie wykonane do tej pory badania są zgodne: o ile muzycy potrafią odróżniać pewne instrumenty od siebie, a nawet między sobą zgadzają się, że niektóre z nich są wyraźnie lepsze, o tyle nie potrafią odróżnić stradivariusa od nowiutkiego (acz bardzo wysokiej klasy) instrumentu. Prawda, że badania przeprowadzano na niewielkiej liczbie muzyków i zaledwie kilku instrumentach, jednak jakiekolwiek znaczne efekty byłyby widoczne nawet w tej sytuacji.
W profesjonalnych badaniach sprzętu stosuje się metodę ABX opartą na podwójnej ślepej próbie. Tę właśnie metodę możemy zastosować na wujku audiofilu. Najpierw puszczamy mu muzykę z jego nowym, złotym kabelkiem, informując go o tym, że słucha muzyki z kabelkiem (wersja A). Potem podmieniamy kabelek na standardowy (wersja B) i ponownie go o tym informujemy: jeśli są różnice, wujek powinien je wychwycić. Teraz nadchodzi pora na X (stąd nazwa metody – ABX). Losujemy jeden z obu kabli i podłączamy do aparatury. Uwaga: w tym celu nieodzowna będzie pomoc kogoś, kto nie odróżnia kabelków, bo przecież sami musimy zostać zaślepieni. Skoro koń Hans był w stanie wychwycić mimikę człowieka, to tym bardziej chyba nasz własny wujek rozpozna, który kabel podłączyliśmy?
Test powtarzamy wiele razy. Gdyby zdarzyło się tak, że proporcja trafień jest znacząco różna niż fifty-fifty, wydatek był obiektywnie uzasadniony, a my możemy zrobić karierę, pokazując, że jednak zera przenoszone przez złoty kabel różnią się od zer przenoszonych przez zwykły kabelek z supermarketu. Niestety, dla audiofilów szalenie istotną wadą metody ABX jest to, że prawie zawsze okazuje się, że słuchający nie są w stanie odróżnić porównywanych głośników lub wzmacniaczy, o kablach nie wspominając. Innymi słowy, najczęściej nie ma różnicy, a słuchający zgadują losowo. Wymyślono już wiele powodów, dlaczego tak się dzieje, ale na razie żadnego, który miałby uzasadnienie w faktach. Zatem najprawdopodobniej wyjdzie tak, jak wyszło w większości takich testów przeprowadzanych zarówno przez amatorów, jak i profesjonalistów: wujek pomyli się średnio w 50% przypadków, co oznacza, że zapewne nie ma różnicy między kabelkami.
Niektórzy amatorzy drogiego sprzętu audio zwracają jednak uwagę na pewną ważną sprawę: w teście ABX słuchający nie może odczuwać przyjemności z napawania się świadomością posiadania drogiego, pięknego urządzenia (nie żartuję, naprawdę widziałem już takie argumenty). Innymi słowy, jeśli na skuteczność leku wpływa oczekiwanie pacjenta (zwłaszcza gdy lek jest drogi), to tym bardziej na odbiór muzyki wpłyną oczekiwania – mające niewiele wspólnego z bitami czy częstotliwościami. Dlatego nie mówmy wujkowi, jaki był wynik naszego eksperymentu. Po co mu psuć zabawę?
A co do medycyny: dobór przykładów w tym artykule jest oczywiście tendencyjny. Znakomita większość leków dopuszczonych do obrotu wygrała w bezpośrednim starciu z placebo. Nawet sertralina wielokrotnie przeszła ten test, raz tylko zaliczyła wpadkę, co skrzętnie na potrzeby tego tekstu wykorzystałem.
* Cytat pochodzi z książki J.K. Rowling, Harry Potter i Insygnia Śmierci, tłum. Andrzej Polkowski.
Bibliografia artykułu dostępna na blogu autora.
Czytaj również:
