Jak zasypiać, żeby zasnąć, i jak spać, żeby się wyspać. O sposobach radzenia sobie z zaburzeniami snu opowiada prof. Adam Wichniak, lekarz psychiatra z Ośrodka Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Aleksandra Pezda: Jest noc. Obejrzałam już ósmy sezon Homeland, przewinęłam relacje znajomych na Instagramie i na Facebooku. I nadal nie mogę zasnąć.
Prof. Adam Wichniak: Żadne z wymienionych zachowań nie pomoże. Przeciwnie, każde zaszkodzi i pogłębi problemy ze snem. Jeśli sprawdza pani pocztę w smartfonie, leżąc już w łóżku, i ogląda telewizję to – przepraszam – nie jest pani przygotowana do snu. Ale o tym później.
Na początek pocieszenie – nie jest pani odosobniona. Co drugi dorosły Polak ma problemy ze snem przez co najmniej kilka tygodni w roku, a co czwarty odczuwa skutki tego również w ciągu dnia. Może pani za długo zasypiać. Albo budzić się w nocy. Może też pani budzić się zbyt wcześnie i już nie móc zasnąć. W każdym przypadku w ciągu dnia dopadną panią konsekwencje niewyspania. Niższa niż zwykle sprawność intelektualna, drażliwość, problemy z koncentracją czy wprost – z myśleniem. To się zdarza ludziom już po jednej nieprzespanej nocy. Po kilku miesiącach takiego niedosypiania mogą pojawić się poważniejsze następstwa: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia miesiączkowania, utrata libido. Jeśli organizm zaczyna wysyłać takie sygnały, należy szukać pomocy lekarskiej.
Czy to znaczy, że choruję na bezsenność?
Diagnozę bezsenności jako zaburzenia psychicznego stawiamy dopiero wtedy, kiedy występują objawy nocne oraz dzienne, i to przez odpowiednio długi czas: obecnie uważa się, że powyżej trzech miesięcy. Większość pacjentów ma jednak problemy ze snem wynikające z niewłaściwego stylu życia lub towarzyszące innym chorobom, m.in zaburzeniom lękowym, depresji, zespołom bólowym albo nadciśnieniu tętniczemu. Tradycyjne podejście medyczne nakazywało w takich przypadkach leczyć tylko przyczynę choroby. Szukaliśmy jej więc, zaniedbując kontrolę stylu życia pacjentów. Na przykład staraliśmy się zdiagnozować przyczynę bólu i leczyć ją, ale jeśli pacjenci nie zmieniali codziennych nawyków, poprawa jakości snu nie była możliwa. Pacjent, który źle sypia od trzech dni z powodu przeziębienia, być może zaśnie jak dziecko, gdy tylko przywrócona zostanie drożność nosa. Ale jeśli ma na koncie życiowy problem, np. rozwód czy śmierć dziecka, i nie sypia z tego powodu od kilku miesięcy? Nie ma się co łudzić, że wyleczy się z bezsenności, bo przecież wciąż myśli o traumie. Rytm snu takiego pacjenta na pewno rozregulował się do tego stopnia, że wypadałoby się nim zająć odrębnie.
Dlatego amerykańscy psychiatrzy zaproponowali, żeby już nie dzielić bezsenności na pierwotną, czyli samodzielną chorobę w medycznym rozumieniu, i wtórną, czyli będącą objawem różnych chorób albo rezultatem niezdrowego stylu życia. Trzeba pomagać pacjentom poprawić jakość snu w każdej z tych sytuacji. I teraz tak leczymy – niezależnie od tego, czy rozpoznajemy bezsenność pierwotną czy współistniejącą z innymi schorzeniami.
Według danych WHO co trzeci dorosły na świecie nie dosypia. Badania mówią, że należy przesypiać siedem–dziewięć godzin w ciągu doby. Sześć godzin snu to za mało?
Tak, jeśli mówimy o sytuacji, która się powtarza, jest nawykiem i stała się stylem życia. Powszechnie lekceważymy potrzebę snu – od wieku nastoletniego. W ten sposób dzisiaj się żyje: nocą oglądamy dużo telewizji, śledzimy media społecznościowe w smartfonach non stop, imprezujemy albo uczymy się lub pracujemy. I wydaje nam się, że to nie ma żadnego wpływu na nasze zdrowie. Sprawę pogarsza jeszcze sposób, w jaki korzystamy z tych mediów. Nie usiądziemy przy jednym programie, ale skaczemy po kanałach. Albo płynnie przechodzimy z jednego filmu w drugi. Nie doczytamy jednego tekstu, już wchodzimy w następny. I w następny. Skanujemy treści na Facebooku, przerzucamy się na Instagram, potem na Twitter i z powrotem. A może ktoś napisał mejla? Klik i znowu zmiana. Wyszukujemy kolejne materiały, bo możemy. Mamy do nich dostęp przez całą dobę. Czy myśli pani, że dla organizmu to obojętne?
Czym z perspektywy zdrowia różni się ciągłe oglądanie filmu od częstej zmiany filmów w tym samym czasie?
Różnica jest zasadnicza. Pracuje przy tym przecież nie tylko palec, którym wciskamy klawisze pilota albo przewijamy ekran w smartfonie. Pracuje przede wszystkim mózg. To on skanuje, czyta, wybiera i decyduje. Czy zna pani kogokolwiek, kto szuka w Internecie treści dla siebie obojętnych? Ja nie znam. Odbieramy informacje, które są dla nas szczególnie przyjemne albo które nas niepokoją. Wśród dziesięciu odebranych mejli będą może i te od pracodawcy, które wywołają w nas napięcie. Na portalach informacyjnych znajdziemy niepokojące wieści: a to huragan, a to wypadek, a to polityk, który nie działa w naszym interesie tak, jak byśmy tego oczekiwali. Instagram? Zdjęcia przyjaciółki, która spędza urlop w bardziej atrakcyjnym miejscu, albo kolegi, który więcej biega. Za każdym razem te informacje wywołują dwa efekty: rozbudzenie poznawcze i wybuch emocji. Jeśli więc pani nie rozstaje się ze smartfonem w ciągu dnia, kładzie się z nim do łóżka, a przed snem ponownie przegląda aplikacje i nie może pani zasnąć, to z własnej winy. Pani po prostu nie daje odpocząć swojemu mózgowi.
Mózg dostaje ciągły impuls: działaj! Uruchamia wydzielanie hormonów, aktywuje czynność autonomicznego układu współczulnego. Wzrasta np. wydzielanie kortyzolu, a ten hormon mobilizuje organizm tak, jakby człowiek przeżywał stres. Proszę pamiętać: czy oglądamy realistycznie przedstawiony atak tygrysa w filmie, czy tygrys naprawdę nas atakuje, nasz organizm reaguje podobnie. Co najwyżej z różnym stopniem pobudzenia. A teraz spróbujmy zsumować te zachowania, które wspólnie powodują, że pogarsza się sen – przez jaki czas korzystała pani dzisiaj z telefonu?
Według mojego smartfona widzimy się przez dwie i pół godziny dziennie.
Proszę jeszcze dorzucić telewizję.
Rzadko włączam.
Typowa odpowiedź. Moi pacjenci też tak mówią: „Nie oglądam telewizji”. A filmy na Netfliksie albo HBO? Jeśli doliczyć je do czasu korzystania ze smartfona i obsługi komputera, np. zawodowo, wyjdą zatrważające liczby. „Wchodzimy” w telefon w ramach przerwy w pracy, nawet takiej przy komputerze. Czytamy w metrze, w kolejce, u lekarza. Zamiast książki, zamiast rozmowy. Nastolatkowie spędzają czynnie w smartfonach przeciętnie ponad cztery godziny dziennie, niektórzy nawet więcej niż połowę dnia.
Coś w tym jest. Nawet dzieci poniżej piątego roku życia mają problemy ze snem. Za dużo czasu spędzają przed ekranami smartfonów – sprawdzili to brytyjscy pediatrzy. Nie mówili jednak o zmęczeniu poznawczym i emocjach, tylko o emisji niebieskiego światła z ekranów.
To kolejny problem. Dotyczy mechanizmu najbardziej biologicznego – dostosowania organizmu człowieka do rytmu dobowego. Sen jest jednym z głównych rytmów biologicznych, podobnie jak apetyt, sprawność mięśni czy sprawność umysłowa. W zasadzie każda komórka organizmu działa według własnego „zegara” regulowanego przez geny. Dlatego możemy wyróżnić pory dnia i nocy predysponowane do pracy nerek, mięśni, wątroby, podobnie jak do odpoczynku i snu. Wszystkie te „zegary” są regulowane również względem siebie, a ich wzajemna synchronizacja przesądza o tym, jak człowiek funkcjonuje – czy dobrze się czuje i czy jest zdrowy. Nad tymi procesami czuwa w mózgu, w podwzgórzu, jądro nadskrzyżowaniowe – taki nasz centralny zegar biologiczny. Produkowane przez podwzgórze hormony pilnują, aby to, co się dzieje w organizmie, reagowało na środowisko zewnętrzne, np. na pory roku i doby. Ewolucja mądrze to ułożyła. Ludzki organizm bez naszej świadomości potrafi się dostosować do okołodobowego rytmu. Pomaga nam działać w optymalnych warunkach, czyli pracować w ciągu dnia, a wypoczywać w nocy, kiedy nasza aktywność mogłaby być m.in. mniej bezpieczna. No i wszystko dobrze działało przez wieki ewolucji…
…aż Edison wymyślił żarówkę…
Żarówka nie była jeszcze tak szkodliwa. Dopóki emitowała światło o ciepłej, żółtej barwie – jak z ogniska, pochodni czy lampy naftowej. Ten rodzaj światła nam nie szkodzi, jeśli jest łagodne, zawiera dużo czerwieni, działa nawet relaksująco i ułatwia zasypianie. Problemem stało się dopiero wprowadzenie jarzeniówek emitujących światło z dużą ilością niebieskiej barwy. Na szczęście światło z jarzeniówek jest mało przyjemne, zatem włączaliśmy je najczęściej tylko w ciągu dnia. Po to, aby doświetlić ciemne pomieszczenia, choćby w pracy – ja na przykład miałem takie w gabinecie. Rzadko się zdarzało, żeby ktoś montował jarzeniówki w sypialni. Dlatego nie powodowały aż tak masowych zaburzeń rytmu snu. Dopiero nowoczesne świetlówki i żarówki LED zniszczyły wielowiekową pracę ewolucji. Światło dnia, którego regularny rytm wzmacniał sen, obecnie stało się częstą przyczyną zaburzeń snu. Do tego w produkcji nowoczesnych urządzeń poszliśmy w kierunku energooszczędności i ekrany żarowe ze światłem żółtym zamieniliśmy na ledowe, czyli niebieskie. Masowo dzisiaj używane ekrany smartfonów oszukują mózg i wywołują wielkie zamieszanie w organizmie.
Co jest nie tak z niebieskim światłem?
Wszystko z nim w porządku, dopóki nie dostarczamy go sobie w nadmiarze, ponieważ imituje światło dzienne i ma właściwości pobudzające. Działa to w ten sposób: w siatkówce ludzkiego oka znajdują się komórki zwojowe, których głównym zadaniem jest synchronizować organizm z warunkami zewnętrznymi. Komórki te nie odpowiadają za proces widzenia, dzięki czemu niektórzy niewidomi mogą prawidłowo funkcjonować w rytmie dnia i nocy. Zawarta w tych komórkach melanopsyna – rodzaj światłoczułego pigmentu – wysyła do podwzgórza sygnał: mamy dzień lub noc. Podwzgórze z kolei przekazuje sygnały hormonalne do przysadki, która wpływa na czynność autonomicznego układu nerwowego. W efekcie organizm wybudza się albo odpoczywa.
Naturalne światło niebieskie blokuje wydzielanie melatoniny, hormonu odpowiedzialnego za przygotowanie organizmu do snu. Sztuczne niebieskie światło działa tak samo. Mamy więc taką sytuację: za oknem jest noc, nasze ciśnienie krwi powinno spadać, praca serca zwalniać, a temperatura ciała obniżać się. Bombardowana jednak płynącym z ekranów smartfona niebieskim światłem siatkówka naszych oczu przekaże mózgowi informację: „Jest dzień! Nie śpij!”. I dlatego borykamy się z toczącą społeczeństwa cichą epidemią bezsenności.
Czekam z utęsknieniem na obiecywaną technologię HCLED, czyli Human Centered LED. Będą to diody ledowe, które z powrotem wejdą w widmo światła widzialnego i bezpiecznego, tego zielono-żółto-czerwonego.
Podobno przez smartfony również tyjemy.
Kto ma nieprawidłowy rytm snu, musi się liczyć z tym, że ucierpi też jego rytm odżywiania się. Hormonem, który predysponuje do tycia, jest kortyzol. Jego nadmierne wydzielanie ma związek ze zmęczeniem wynikającym ze złej jakości snu. Jest taka jednostka chorobowa – zespół jedzenia nocnego. Dotyczy już 5–10 % osób w populacji ogólnej, a co trzeciej osoby w klinikach leczenia otyłości. Chodzi o przyjmowanie dużej liczby kalorii między godziną 20.00 a 8.00 rano. Często dostarczamy organizmowi w tym czasie więcej niż połowę kalorii przyjmowanych w ciągu doby, choć nie trawimy o tej porze równie sprawnie jak podczas aktywnego dnia. Powszechnie na przykład pomijane jest śniadanie, co już samo w sobie niesie ryzyko otyłości. Krótko mówiąc: mamy społeczeństwo, które nie szanuje snu. Zbyt krótko śpi w dni robocze, potem dosypia w weekendy, zaburzając naturalny rytm snu już do cna, a wieczorem wystawia się na niebieskie światło ekranów, oglądając treści, które rozbudzają poznawczo i emocjonalnie. Do tego nie uprawiamy sportu i źle się odżywiamy. Nie trzeba być chorym, żeby w takich okolicznościach cierpieć na bezsenność.
Przestrzega Pan pilnie rytmu snu?
Kiedy byłem młodszy, zarywałem noce w przekonaniu, że młodość sobie z tym poradzi. Teraz czasem tego żałuję. A i tak żyłem zdrowiej niż dzisiejsze młode pokolenia. Choćby z tego powodu, że nie wynaleziono jeszcze smartfonów i w telewizji nie bardzo było co oglądać. Teraz obserwuję, jak dzieci siedzą przed telewizorem do nocy, a nastolatkowie nie mają w tej kwestii w ogóle dyscypliny. Problemy ze snem zaczynają się od małego. Rodzice rzadko pilnują rytuałów dnia: wstawania i zasypiania o jednakowych porach. Nie kształtują u dzieci zdrowych nawyków związanych ze spaniem. Problemy ze snem u małych dzieci, wynikające z błędów w ich wychowaniu, nazywamy bezsennością z braku rytuałów. Z kolei od nastolatków rodzice często nie są w stanie wyegzekwować przestrzegania zasad higieny snu. Wówczas mówimy o bezsenności z braku dyscypliny. Najczęściej dostrzegam jednak niską świadomość społeczną w tym zakresie. Rodzice nie mają często poczucia, że smartfony z bajeczkami, wkładane do dziecięcych wózków, mogą spowodować więcej szkody niż korzyści. Potem dochodzi jeszcze problem dzieci niedosypiających w dni szkolne.
Według neurologów szkoła powinna się zaczynać później – o godzinie 9.00 dla młodszych uczniów i nawet o godzinie 11.00 dla nastolatków.
To prawda, pory lekcji szkolnych zostały ustalone według zasad odpowiednich dla 20- i 40-latków. Są to typowe pory pracy, takie jak np. w urzędach. Potrzeba snu, ale też rytm snu są u dzieci jednak inne niż u dorosłych. Niedosypiający w dni szkolne nastolatkowie odsypiają ten niedobór w weekendy – często występują ponadsześciogodzinne przesunięcia między porą wstawania w dniu szkolnym a sobotą czy niedzielą. To nie jest obojętne dla zdrowia. Kolejnym paradoksem jest to, że wcześniejsze pory lekcji są bardziej właściwe dla dzieci niż dla nastolatków. Ale w większych miastach to właśnie najmłodsi uczniowie często zaczynają lekcje na drugą zmianę, a nastolatkowie nierzadko muszą być w szkole już na „zerowej” lekcji.
Dlaczego nie wolno odsypiać zaległych nocek?
Przez odsypianie wpadamy w stan określany jako społeczny jet lag. Jeśli przeżyła go pani po podróży, proszę sobie wyobrazić, że ma go pani co tydzień, przez cały rok. To jakby 40 razy w ciągu roku polecieć do Nowego Jorku i wrócić do Warszawy. Nie można po czymś takim dobrze się czuć. Nie osiągnie się też normalnej sprawności intelektualnej i fizycznej. No a tak właśnie czuje się nastolatek, który gra w gry do rana, idzie do szkoły niewyspany, a w sobotę wyleguje się w łóżku do południa. To dlatego do poradni zaburzeń snu zgłaszają się coraz częściej ludzie młodzi, których bym się tam nie spodziewał. A przecież dojdą im wkrótce problemy zawodowe, które też pogorszą sen, oraz wychowanie dzieci, czyli znowu niedosypianie. Gdy napotkają jakikolwiek problem życiowy, nawet błahy, wszystko zacznie im się rozchodzić.
Co Pan mówi pacjentom, którzy przychodzą niewyspani z powodu telewizji i smartfonów?
Żeby je odłożyli, choć wiem, że nie posłuchają. Rozregulowany biologicznie człowiek, który ląduje w poradni leczenia zaburzeń snu, zazwyczaj uważa, że wszystko naprawi jakaś tabletka. Tylko że nie ma tabletki na wieloletnie zaniedbania.
Negocjuję więc z pacjentami życie z wyłączonym ekranem – co najmniej godzinę przed snem. Pierwszy krok to dostrzec problem. Potem trzeba wzbudzić w pacjencie potrzebę zmiany. Kiedy to się uda, leczenie bezsenności przynosi efekty nawet w 80% przypadków.
Ciekawe, jak wzbudzić potrzebę zmiany, gdy wszyscy mają smartfony.
Pokazać, że jest wyjście z sytuacji, niekoniecznie całkowita abstynencja.
Pacjent mi mówi, że chce oglądać programy publicystyczne, które najczęściej emituje się w nocy. „Proszę bardzo” – odpowiadam. Byle nigdy nie szedł do łóżka prosto od telewizora. Co najmniej przez godzinę powinien robić coś innego. Nie oglądać telewizji, nie sprawdzać smartfona.
Inny przykład: ruch. Jest bardzo ważny i pomaga w utrzymaniu rytmu snu. Ale są i tacy pacjenci, którzy mówią: „Nie będę uprawiać sportów”. A chcą zdrowo spać. Cóż, to jest trudne, bo dzisiaj zdecydowanie za mało się ruszamy. Nie ma pracy w polu, w przemyśle, nawet w kuchni mamy już maszyny. Kiedy moglibyśmy się zmęczyć? I na to jednak mam sposoby. Umawiam się z takim pacjentem, że będzie spał krócej niż zalecane siedem godzin. Niech śpi tylko sześć. To znaczy, że musimy sztucznie wydłużyć jego dzienną aktywność. Ma się położyć nie o godzinie 23.00, jak zwykle, tylko o 1.00 w nocy. Proszę pamiętać – walczymy o zmęczenie, żeby ten pacjent mógł spać. Leżenie bez snu w łóżku męczy w inny sposób, pogarsza sen. Opóźnienie pory kładzenia się spowoduje, że w końcu nie będzie mógł doczekać się tej umownej godziny 1.00. Pacjenci już po kilku tygodniach wytwarzają sobie nowy rytm snu, kończą się problemy z zasypianiem.
Kolejna rzecz to regularne wstawanie. Też je lekceważymy, a to kluczowa sprawa.
To są oczywiście zalecenia dla zdrowych ludzi. Jeśli ktoś nie śpi z powodu bólu albo depresji czy zaburzeń lękowych, będą raczej potrzebne leki, które ten ból obniżą albo poprawią stan psychiczny. W pozostałych przypadkach z reguły tłumaczę tak: kiedy chcesz zdrowo jeść albo schudnąć, dbasz o pory posiłków. Podobnie jest ze snem – bez dobrego rytmu nie ma dobrego snu.
Adam Wichniak:
Psychiatra, neurofizjolog kliniczny. Członek Zarządu Głównego w Polskim Towarzystwie Badań nad Snem oraz Polskim Towarzystwie Psychiatrii. Pracuje w Ośrodku Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Kieruje oddziałem dziennym dla pacjentów z zaburzeniami afektywnymi i psychotycznymi.
Podziel się tym tekstem ze znajomymi z zagranicy lub przeczytaj go po angielsku na naszej anglojęzycznej stronie Przekroj.pl/en!
Czytaj również:
