Istnieje wiele sytuacji, w których doświadczamy trudnych emocji – kiedy przeżywamy stres w miejscu pracy albo wręcz pracę tracimy, albo kiedy rozpada się nam związek i tak dalej. Rozmowa z Allanem Horwitzem.

Zaczęło się od tego, że był overbooking i poleciałem do Nowego Jorku we wtorek, a nie w poniedziałek. Nie kłóciłem się specjalnie z przedstawicielami PLL LOT, bo na rozmowę z Allanem Horwitzem, na którą czekałem od lat – to jeden z moich intelektualnych idoli, jego książki The Loss of Sadness, What is normal? albo Creating Mental Illness pochłaniałem z wypiekami na twarzy – byłem umówiony dopiero w środę. Wysłałem więc e-mail do hotelu z informacją, że z powodów losowych przylecę dzień później, i spokojnie wróciłem do domu.

Kiedy jednak nazajutrz, po trzygodzinnej (z powodu gigantycznych, nawet jak na Nowy Jork, korków) podróży z lotniska JFK na Manhattan, do hotelu w końcu dojechałem – w stanie zaawansowanego jet lagu i ogólnego zmęczenia – okazało się, że mój e-mail nie dotarł, a rezerwację anulowano. „Nie mamy pańskiego pokoju i co pan nam zrobi?” – mniej więcej coś takiego powiedział mi wyjątkowo niesympatyczny recepcjonista.

Cóż było robić, ruszyłem na poszukiwania. Po kolejnych trzech godzinach udało mi się wreszcie znaleźć jakiś pokój. Niestety zamontowany przy oknie ogromny wentylator – urządzenie z piekła rodem, które, daję słowo, huczało niemiłosiernie nawet po tym, jak już wyciągnąłem wtyczkę z kontaktu – skutecznie uniemożliwił mi sen.

Informacja

Z ostatniej chwili! To pierwsza z Twoich pięciu treści dostępnych bezpłatnie w tym miesiącu. Słuchaj i czytaj bez ograniczeń – zapraszamy do prenumeraty cyfrowej!

Subskrybuj

Starając się, mimo wszystko, zachować kontenans, w środę o poranku poszedłem na Port Authority Bus Terminal, żeby złapać autobus do Princeton. Po dosłownie kilku minutach spędzonych w tej budowli, wydobytej żywcem z koszmarów sennych Franza Kafki, miałem ochotę uciekać. Setki stanowisk, tysiące spieszących się gdzieś ludzi, tłok, hałas i chaos. W co ja, na miłość boską, mam wsiąść i gdzie?

Ostatecznie jakimś cudem wsiadłem i dojechałem na miejsce. Po 36 godzinach bez snu, w innej strefie czasowej, zziajany i spocony z powodu koszmarnego upału oraz wiszącej w powietrzu wilgoci, stanąłem na ganku uroczej, drewnianej willi. No cóż, z pewnością mogłem sprawiać cokolwiek ekscentryczne wrażenie, nie wykluczam jednak, że z tego wszystkiego coś mi się po prostu przywidziało i, otworzywszy drzwi, Horwitz wcale nie spojrzał na mnie z niejakim zdziwieniem. A może nawet – zaniepokojeniem.

Jak wiadomo, najlepszą metodą odwrócenia uwagi od własnego stanu mentalnego jest zainteresowanie się stanem mentalnym rozmówcy. Zwłaszcza jeśli ten rozmówca jest wybitnym socjologiem, który na co dzień zajmuje się pojęciami choroby, zdrowia, zaburzenia i normy. Dlatego, kiedy tylko zasiedliśmy w salonie, natychmiast przeszedłem do rzeczy.

Tomasz Stawiszyński: Czy pan jest normalny?

Allan Horwitz: Ależ skąd!

Proszę się nie obrażać, ale nie dziwi mnie ta odpowiedź.

Pojęcie „normy” ma nader szeroki zakres zastosowań i jeśli „normalny” ma oznaczać typowy albo statystyczny, wówczas absolutnie się w tej definicji nie mieszczę. Ale – i niech będzie, że się teraz ubezpieczam – w sensie, jaki sam temu pojęciu nadaję, jestem jak najbardziej normalny.

Czyli?

Czyli niezaburzony. Takie mam przynajmniej wrażenie.

A co to znaczy „zaburzony”?

Posługujemy się kategoriami zaburzeń psychicznych oraz normalności i – o ile da się łatwo zdefiniować przypadki ewidentne po jednej albo po drugiej stronie, o tyle pomiędzy nimi rozciąga się ogromny obszar niejasności. W przypadku zaburzenia mamy z pewnością do czynienia z jakąś dysfunkcją układu nerwowego – może tu chodzić o wadliwie działającą percepcję, motywację, rozumowanie albo emocje – która powoduje, że osoba nie może korzystać z jakichś swoich dyspozycji mentalnych zgodnie z ich naturalnym przeznaczeniem. O tym zaś, jakie jest to naturalne przeznaczenie, decyduje ewolucja.

Ale istnieje bardzo wiele norm, które mają ewidentnie kulturowe pochodzenie i których nie sposób wprost wyprowadzić z ewolucji. Są zdeterminowane społecznie i – co najważniejsze – zmieniają się w czasie.

Odwołałbym się tutaj do definicji, którą zaproponował mój współpracownik Jerome Wakefield. Według niego zaburzenie psychiczne to dysfunkcja w każdym razie dotkliwa i bolesna. W tym połączeniu „dysfunkcja” dotyczy naturalnych dyspozycji organizmu zaprojektowanych przez ewolucję, a „dotkliwość” czy „bolesność” wiąże się ze światem społecznych norm. Żeby zatem postawić diagnozę zaburzenia psychicznego, potrzebne są równolegle oba te aspekty. Żaden z nich osobno nie wystarczy.

Ale skąd się te normy społeczne biorą? Jak zdefiniowałby pan zasadnicze siły kulturowe, które za nimi stoją?

Właściwie wszystkie społeczeństwa dysponowały jakąś ideą zaburzeń psychicznych, to uniwersalna koncepcja. Ale w czasach współczesnych o normach i definicjach decydują przede wszystkim specjaliści od zdrowia psychicznego, w szczególności psychiatrzy. Zarazem sama psychiatria również funkcjonuje w sieci rozmaitych społecznych, ekonomicznych i politycznych uwarunkowań. Jednym z najbardziej dominujących dzisiaj czynników jest ideologia naukowa – każda dziedzina stara się udowodnić, że mieści się w naukowych standardach. Nie można być specjalistą, jeśli się nie deklaruje naukowości stosowanych przez siebie metod – to po prostu nie przejdzie. Wiele do powiedzenia ma także rynek. Od kilku dekad jedną z głównych sił kształtujących nasze rozumienie tego, co jest normalne, a co zaburzone, jest przemysł farmaceutyczny. Współpraca koncernów farmaceutycznych z psychiatrami i potężne pieniądze, które w psychiatrię zainwestowano, wpłynęły w ogromnym stopniu na wzmocnienie statusu psychiatrii na medycznych uczelniach. Współcześnie ta finansowa potęga trochę się chwieje, bo skończył się okres obowiązywania patentów na najbardziej dochodowe leki.

Skoro, jak pan przed chwilą powiedział, psychiatria jest w ogromnym stopniu zależna od złożonej sieci czynników społecznych, ekonomicznych i kulturowych, to czy jest w ogóle medycyną?

W sensie społecznym – tak. Psychiatrzy kształcą się na uczelniach medycznych, mają dyplomy w zakresie medycyny i przepisują leki, do czego prawo mają wyłącznie osoby legitymujące się tytułem lekarza. Niemniej, istnieje bardzo wyraźna różnica pomiędzy psychiatrią a niemal każdym innym obszarem medycyny. Nie dysponuje ona przecież żadnymi obiektywnymi badaniami, które mogłyby pozytywnie lub negatywnie zweryfikować diagnozę stawianą przez psychiatrę. Proces diagnostyczny w psychiatrii jest fundamentalnie inny i sprowadza się wyłącznie do orzeczenia, że ktoś jest albo nie jest zaburzony. Nie ma urządzeń monitorujących pracę serca, nie ma analiz krwi, nie ma promieni rentgenowskich. I to właśnie sprawia, że praktyka psychiatryczna jest oparta na subiektywnej opinii lekarza w stopniu zdecydowanie większym, niż ma to miejsce w jakiejkolwiek innej medycznej specjalizacji.

Ale zarazem nie jest pan radykalnym przeciwnikiem psychiatrii, takim jak choćby Thomas Szasz, który twierdził, że sama idea zaburzenia czy choroby psychicznej to absurd i wewnętrzna sprzeczność.

Nie jestem. Staram się po prostu opisywać rzeczywistość. Nie próbuję narzucać innym swojego systemu wartości. Myślę, że ogromna większość psychiatrów to ludzie, którzy mają dobre intencje i chcą pomagać swoim pacjentom. I którzy nie mają wyjścia, i po prostu muszą przedstawiać psychiatrię jako dyscyplinę bardziej obiektywną i naukową, niż to jest naprawdę.

Socjolodzy od dawna przyglądają się psychiatrii i psychoterapii jako zjawiskom w ogromnym stopniu kształtującym nasze dzisiejsze postrzeganie siebie. Amerykański badacz Philip Rieff ukuł pojęcie „kultury terapeutycznej”. Myśli pan, że ta diagnoza jest wciąż aktualna? Że żyjemy w świecie, w którym psychiatria i psychoterapia stały się potężnymi siłami kulturotwórczymi?

I tak, i nie, w gruncie rzeczy wszystko zależy od tego, na czym zechcemy się skoncentrować. Z jednej strony, przyglądając się współczesnej kulturze, Rieff mógł faktycznie dostrzegać w niej modelowy przykład tego, o czym pisał, czyli nadejścia „człowieka psychologicznego”. Choć dziś pewnie nie używałby już takiego określenia, bo obecnie dominującym doświadczeniem jest trauma. Za czasów Rieffa nikt nie przywiązywał do tego pojęcia specjalnej wagi, ale dzisiaj wszyscy są straumatyzowani…

Zwłaszcza na kampusach amerykańskich uczelni – pisali o tym niedawno Jonathan Haidt i Greg Lukianoff w książce The Coddling of the American Mind. Swoista nadwrażliwość i koncentracja na traumach to specyficznie współczesne zjawisko wśród młodych ludzi.

Tak, zwłaszcza na kampusach (śmiech). Ale w ogóle ludzie przeżywają dziś więcej lęku i depresji, niż kiedykolwiek wcześniej, a język terapeutyczny, którego używa się do opisu tych doświadczeń, stał się powszechny. W tym sensie potwierdza to diagnozy Rieffa. Z drugiej jednak strony istnieją też trendy zupełnie przeciwne. Najlepszym przykładem jest chyba seksualność, która została właściwie kompletnie zdemedykalizowana, a obszar tego, co normalne radykalnie się poszerzył. Współcześnie, poza pedofilią, mało co uznawane jest za patologię.

Ale w wielu dyskusjach dotyczących ruchu #metoo wskazywano zarazem, że mamy dziś do czynienia ze zjawiskiem poniekąd odwrotnym do rewolucji seksualnej z lat 60. XX w. Seks stał się czymś niebezpiecznym, czymś wymagającym najwyższej ostrożności. Negocjujemy dziś na nowo granice pomiędzy zgodą a przymusem czy nadużyciem.

To jest właśnie bardzo dobry przykład tego, o czym mówiłem. Normatywna seksualność postrzegana jest jako toksyczna, a zarazem nie używa się już właściwie takich pojęć, jak „zaburzony” i „zdrowy”, które niegdyś stosowano do opisania zachowań niemieszczących się w normie. Tak zwana tradycyjna męskość postrzegana jest obecnie jako coś ofensywnego i szkodliwego, a nie zaburzonego w tamtym dawnym sensie.

To jest kwestia stricte polityczna, bo przecież psychiatria i psychoterapia mają z polityką bardzo wiele wspólnego. To dobrze, czy źle?

Staram się tego nie oceniać, chociaż ciężko jest zachować w tych kwestiach całkowitą neutralność. Skądinąd liczba głosów krytycznych wobec kultury terapeutycznej jest naprawdę znikoma. Postrzega się ją dzisiaj powszechnie jako zjawisko niemal wyłącznie pozytywne. Z pewnością sprzyja to specjalistom zajmującym się zdrowiem psychicznym, bo oznacza dla nich po prostu większą klientelę. W odróżnieniu od tego, z czym mieliśmy do czynienia jeszcze do niedawna, współcześnie właściwie nie istnieje już przymusowe leczenie psychiatryczne, więc ludzie poszukują pomocy na własną rękę i z własnej woli. I z pewnością w Stanach Zjednoczonych oraz wielu innych zachodnich krajach diagnoza zaburzenia psychicznego wiąże się, paradoksalnie, z licznymi korzyściami i przywilejami. Najlepszym przykładem jest tu PTSD, czyli syndrom stresu pourazowego. Istnieją zadziwiające statystyki, z których wynika, że stan zdrowia 99% weteranów z diagnozą PTSD po roku od momentu postawienia diagnozy nie ulega żadnej zmianie. Innymi słowy, nikomu się nie poprawia. I doskonale wiadomo dlaczego. W tym przypadku nie potrafię powstrzymać sceptycyzmu. Każdy, kto ma taką diagnozę, otrzymuje po prostu solidne świadczenia i przywileje. Żeby ich nie stracić, musi utrzymać diagnozę. To bardzo motywuje, żeby przypadkiem nie pozbyć się swoich zaburzeń.

Skąd się biorą tego rodzaju zjawiska? Czy to także pośredni efekt działania wielkich koncernów farmaceutycznych?

Akurat, jeśli chodzi o PTSD, sprawa jest o tyle interesująca, że nie istnieją właściwie żadne leki dedykowane leczeniu tego syndromu. W odróżnieniu od – dajmy na to – depresji, choroby dwubiegunowej czy zaburzeń lękowych, które były intensywnie promowane przez firmy farmaceutyczne.

A może chodzi o proces, który opisuje pan w książce Creating Mental Illness, czyli o przesuwanie problemów społecznych i politycznych w domenę medycyny? Po wojnie w Wietnamie Ameryka borykała się z ogromną liczbą weteranów, którzy nie potrafili odnaleźć się w powojennej rzeczywistości. Po pewnym czasie zmedykalizowano tę kwestię i przeniesioną ją niemal całkowicie w domenę psychiatrii.

Tyle że syndrom stresu pourazowego to nie jest właściwie obszar działania psychiatrów. Są osobni specjaliści zajmujący się terapią traum, którzy mogą, ale nie muszą być psychiatrami. Jest to zjawisko zupełnie osobne.

Jakie zatem są jego źródła?

Z pewnością istotnym czynnikiem jest popularność kategorii traumy we współczesnej kulturze, ale, historycznie rzecz biorąc, środowiska wojskowe były zawsze od tego typu wrażliwości jak najdalsze. Gloryfikowały raczej wartości przeciwne, etos armii tradycyjnie budowano na odwadze. Niewątpliwie ogromną rolę odegrał tutaj szeroki sprzeciw wobec wojny w Wietnamie, a później – w 1980 r. – wprowadzenie do klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM, czyli kategorii syndromu stresu pourazowego, która następnie – i tutaj sprawa robi się skomplikowana – zaczęła być bardzo silnie promowana przez środowiska feministyczne. Wcześniej faworyzowały one tak zwaną osobowość mnogą, tyle że kariera tego pojęcia trwała mniej więcej 10 lat, zanim całkowicie go zdyskredytowano.

Dlaczego?

Dlatego że osobowość mnoga okazała się wyłącznie produktem kultury terapeutycznej, fantazją stworzoną przez terapeutów, którzy głęboko wierzyli w jej realność, ale kolejne opisywane przez nich przypadki były coraz bardziej dziwaczne i niewiarygodne. Dochodziło do tego, że w niektórych pacjentach miało rzekomo zamieszkiwać 20 albo 30 niezależnych od siebie osobowości. Ale tak naprawdę realnym powodem całkowitego upadku tej kategorii były coraz liczniejsze pozwy sądowe przeciwko terapeutom, składane przez rodziców, których dzieci otrzymały taką diagnozę. PTSD natomiast od początku wydawało się kategorią o wiele bardziej rzetelną.

Dlaczego osobowość mnoga była promowana w szczególności przez środowiska feministyczne? Czy ta idea wydawała się im jakoś szczególnie użyteczna albo atrakcyjna?

Jako genezę osobowości mnogiej wskazywano często nadużycia seksualne dokonywane przez ojców na córkach. Co w jakimś sensie wpisywało się w tradycyjną psychoanalityczną narrację, cedowało winę na mężczyzn, na ojców. Był to więc atak na patriarchat na bardzo podstawowym poziomie – ojców nadużywających córki – a to przez pewien czas rezonowało z dominującymi w kulturze narracjami.

Kategorie psychiatryczne w ogóle bardzo często powstają i znikają właśnie w związku z dominującymi w kulturze narracjami. Do początku lat 80. w psychiatrii dominowała perspektywa psychoanalityczna i podstawową kategorią diagnostyczną był lęk. Później taką podstawową kategorią stała się depresja…

Ma pan rację, w latach 50. i 60. lęk był diagnozowany powszechnie. Ale w 1980 r., kiedy pojawiła się trzecia edycja klasyfikacji DSM, lęk jako kategoria diagnostyczna został rozparcelowany na szereg kompletnie rozłącznych od siebie zaburzeń. Z depresją natomiast stało się wówczas coś dokładnie odwrotnego – pojawiła się spójna, zintegrowana jednostka diagnostyczna, powstała z połączenia diagnoz wcześniej osobnych: depresji psychotycznej, melancholijnej i neurotycznej. Kryteriami diagnozowania depresji stały się symptomy bardzo ogólne, takie jak smutek, utrata apetytu czy przewlekłe zmęczenie. Do postawienia diagnozy potrzebne były tylko dwa tygodnie współwystępowania tych symptomów, gdy tymczasem diagnostyka zaburzeń lękowych wymagała utrzymywania się objawów przez minimum sześć miesięcy. Zatem znacznie prościej było odtąd diagnozować depresję niż zaburzenia lękowe. Co więcej, pod koniec lat 80., pojawiły się leki SSRI podnoszące poziom serotoniny w układzie nerwowym. Teoretycznie można je było reklamować jako środki przeciwlękowe, ale wcześniej tego rodzaju leki zostały zdyskredytowane jako potencjalnie uzależniające. Depresja natomiast była wówczas świeżą i bardzo modną diagnozą, dlatego leki te zaczęto promować jako przeciwdepresyjne. Skądinąd wkrótce stały się one niebywale popularne.

W 1993 r. ukazała się słynna książka Petera Kramera Wsłuchując się w prozac. Autor przedstawiał tytułowy lek nie tylko jako skuteczny środek na depresję, lecz także jako panaceum na większość bolączek ludzkiej kondycji. Prozac miał zarówno leczyć osoby cierpiące, jak i uczynić nas po prostu lepszymi ludźmi.

Współcześnie ten krajobraz uległ jednak zasadniczej zmianie, ponieważ dla większości leków SSRI skończył się okres obowiązywania patentów. Stały się teraz tak zwanymi generykami – to znaczy może je produkować i sprzedawać każdy, kto chce. W związku z tym nie są nawet w przybliżeniu tak dochodowe dla firm farmaceutycznych, jak kiedyś. Bardzo ciekawie wyglądają w tym kontekście badania nad środkami psychodelicznymi – psylocybiną, MDMA, DMT, czy LSD. To jest w tej chwili bardzo prężnie rozwijający się nurt i nie wiadomo jeszcze, co dokładnie z tego wyniknie.

Wygląda na to, że czynnikiem leczącym jest tu specyficzne doświadczenie – nazwijmy je mistycznym – nie zaś uzupełnianie deficytu jakiejś substancji w organizmie. W badaniach z użyciem psychodelików poprawa następuje tylko u tych pacjentów, którzy po przyjęciu środka doznali określonych przeżyć. To wywraca do góry nogami dawny sposób myślenia.

Co więcej, w odróżnieniu od konwencjonalnych leków – środków psychodelicznych nie zażywa się codziennie. Najistotniejsze jest, tak jak pan mówi, wystąpienie określonego doświadczenia, zazwyczaj po jednorazowym, albo góra kilkukrotnym zażyciu substancji. To ma zmieniać psychikę w sposób trwały. W ostateczności takie środki przyjmować będziemy być może od czasu do czasu, ale na pewno nie codziennie.

Czy to dlatego psychiatrzy są wobec tych środków raczej sceptyczni?

Myślę, że wielu badaczy wita te doniesienia z dużym zaciekawieniem i entuzjazmem. Natomiast mniej zadowolone są z pewnością koncerny farmaceutyczne, bo tych substancji nijak nie da się opatentować.

Wróćmy jeszcze do kategorii diagnostycznych. Co jest tutaj według pana pierwsze – zmiana społeczno-kulturowa, która później odzwierciedla się w klasyfikacjach psychiatrycznych czy też odwrotnie: zmiana w sposobie myślenia psychiatrów, która następnie przekłada się na zmiany w kulturze?

Myślę, że działają obie te dynamiki. Jeśli chodzi o kwestię lęku i depresji, o której mówiliśmy wcześniej, za zmianę odpowiedzialne były tutaj prawie wyłącznie modyfikacje wewnątrz teorii psychiatrycznej. Pierwotnie lęk postrzegano jako źródło wszystkich zaburzeń nerwicowych, swoisty rdzeń wielu innych problemów. W ten sposób stawiano sprawę w ujęciu psychodynamicznym – czyli wywodzącym się z psychoanalizy – które aż do początku lat 80. XX w. było w amerykańskiej psychiatrii dominujące. Kiedy jednak do głosu zaczęli coraz intensywniej dochodzić psychiatrzy zorientowani na badania empiryczne, sytuacja uległa zmianie. Nie podobała im się ta koncentracja na niemożliwych do skwantyfikowania procesach nieświadomych. Chcieli czegoś, co dawałoby się łatwo zmierzyć i sklasyfikować. Postanowili zatem praktycznie pozbyć się lęku, a w jego miejsce wstawili depresję – byt mierzalny i łatwo identyfikowalny za pośrednictwem czytelnych kryteriów diagnostycznych. Tak się składa, że mniej więcej w tym samym czasie na rynku pojawiły się leki z grupy SSRI, które – jak już wcześniej mówiliśmy – z różnych powodów zostały ostatecznie zarejestrowane jako środki antydepresyjne. W ten sposób depresja wysunęła się w kulturze niejako na prowadzenie, lęk natomiast został wyraźnie w tyle. Osobliwie nałożyło się tutaj na siebie wiele czynników, określone zmiany modeli myślowych w psychiatrii spotkały się z ofertą koncernów farmaceutycznych.

Jakiego rodzaju kulturowe konsekwencje mogą mieć takie procesy psychiatryzacji naturalnych doświadczeń?

W liście, który przysłał mi pan przed naszą rozmową, podał pan inny świetny przykład takiego procesu. Światowa Organizacja Zdrowia uznała niedawno wypalenie zawodowe za syndrom. Myślę, że to jest fatalny ruch, który prowadzi do uznania, że ludzie cierpiący z powodu złych, niesprawiedliwych warunków w miejscu pracy, mają po prostu jakiś osobisty problem. Zamiast mówić o kłopotach z pracodawcą, będzie się mówić o psychicznym zdrowiu pracownika. Myślę, że ten przykład doskonale ilustruje proces medykalizacji cierpienia, które wynika ze złych warunków społecznych.

Psychiatrzy tych warunków społecznych nie są w stanie zmienić, mogą jednak pomóc konkretnym cierpiącym pracownikom, przepisując im leki…

Owszem, ludzie poczują się lepiej, ale środowisko pracy się nie zmieni nawet o centymetr. Jest to doskonały sposób na dostosowanie ludzi do warunków, które źle wpływają na ich zdrowie psychiczne. Kiedy wezmą leki albo przejdą jakiś terapeutyczny program w miejscu pracy, poczują się lepiej w sytuacji, która przecież nadal będzie dla nich szkodliwa.

Jakiś czas temu czytałem wypowiedź pewnego amerykańskiego psychiatry dziecięcego, pracującego w ubogim hrabstwie, w którym sporo było dzieci z tak zwanych patologicznych rodzin. Ten człowiek miał pełną świadomość, że uczestniczy w szkodliwym procesie faszerowania najmłodszych środkami psychotropowymi – co w Ameryce i Europie Zachodniej jest poważnym problemem – ale zarazem rozkładał ręce i twierdził, że to jedyny sposób, żeby zwiększyć szanse tych dzieci na awans społeczny.

Nie oczekuję ani od psychiatrów, ani od innych specjalistów od zdrowia psychicznego, że wyjdą na ulice i przeprowadzą rewolucję. Ich zadaniem jest praca z jednostkami i przyjmowanie jednostkowego punktu widzenia, bo przychodzą do nich po pomoc konkretni ludzie. To dla mnie całkowicie zrozumiałe. Problem, o którym mówimy, jest systemowy i dotyka całej nowej grupy, którą od niedawna obejmuje zjawisko medykalizacji, czyli dzieci. To jest właściwie kwestia ostatnich dwóch dekad. Skala tego zjawiska – mówię tutaj o społeczeństwie amerykańskim, które znam najlepiej – jest dziś bezprecedensowa i zadziwiająca.

Ludzie żyją w poczuciu ogromnego stresu, lęku przed tym, co będzie jutro, w warunkach drapieżnej konkurencji o miejsce w hierarchii zawodowej i społecznej. A leki skutecznie pomagają radzić sobie w tym obciążającym psychologicznie i fizycznie wyścigu.

Istnieje być może korelacja – trudno powiedzieć czy związek przyczynowo-skutkowy, jakkolwiek to także jest możliwe – pomiędzy zjawiskiem, o którym rozmawiamy, a systemem budowania rankingów szkół w zależności od wyników, jakie uczniowie uzyskują w standaryzowanych testach. W takim układzie uczniowie, którzy są niegrzeczni albo nieuważni, szkodzą nie tylko sobie, ale także nauczycielom oraz szkołom, do których uczęszczają. Podawanie im leków psychotropowych prowadzi nie tylko do zmiany ich własnego samopoczucia, ale także zwiększa ich szansę na osiągnięcie lepszych wyników w nauce, co z kolei korzystnie wpływa na instytucje edukacyjne.

Brzmi jak z jakiejś dystopii.

Mogłoby, gdyby nie było jak najbardziej rzeczywiste. Nacisk na testy w szkołach, który – przynajmniej w Stanach Zjednoczonych – jest czymś stosunkowo nowym, powoduje, że zjawiska, o których rozmawiamy, stają się systemowe, instytucjonalne. Uczniowie nigdy nie lubili testów, ale współcześnie nie znoszą ich także nauczyciele. Wszyscy stają się zakładnikami systemu, który ocenia zarówno jednostki, jak i szkoły, na podstawie wyników, które uczniowie uzyskują w standaryzowanych testach.

Myśli pan, że jeśli te tendencje nie ulegną zmianie, leki psychotropowe staną się czymś na kształt środków stymulujących, które będą pomagać w przechodzeniu przez kolejne szczeble edukacji i kariery zawodowej?

To możliwe. Współcześnie mierzą się z tymi problemami zarówno szkoły, jak i rodziny. W sytuacji, w której o wiele więcej kobiet pracuje, mnóstwo dzieci wychowuje się z jednym rodzicem i w ogóle coraz trudniej o jakąkolwiek społeczną zwierzchność nad rodziną – leki stają się narzędziem, za pomocą którego rodzice mogą kontrolować swoje dzieci.

Psychiatria zastępuje politykę społeczną. Jakie to może mieć konsekwencje?

Leki są po prostu jeszcze jednym środkiem niwelującym to, co przeszkadza. Jeśli ktoś zaczyna je brać w wieku pięciu czy sześciu lat, z pewnością nie doprowadzi to do niczego dobrego. Z dużym prawdopodobieństwem, kiedy dorośnie, także będzie zmagał się z jakimiś psychologicznymi problemami.

Pomówmy teraz o usunięciu kategorii żałoby z najnowszej, piątej edycji klasyfikacji DSM. De facto – w świetle współczesnej psychiatrii – nie istnieje już nic takiego jak „normalna” żałoba. Każdy, kto po stracie bliskiej osoby przez więcej niż dwa tygodnie cierpi na intensywny smutek, rozpacz, brak apetytu i bezsenność, uznawany jest za chorego na depresję. Zarówno pan, jak i Jerome Wakefield, mocno krytykowaliście ten ruch. Psychiatrzy bronili się jednak, twierdząc, że w istocie ma to służyć dobru pacjentów.

Eliminacja wyjątku dotyczącego żałoby jest przykładem niewiarygodnej wprost hipokryzji środowiska psychiatrycznego. W ogólnej definicji zaburzenia psychicznego w DSM znajdzie pan żałobę jako przykład stanu, który właśnie nie powinien być diagnozowany jako zaburzenie. Oczywiście, coś może pójść źle i żałoba także może stać się dysfunkcjonalna, ale ogólnie rzecz biorąc, podawana jest tam ona za przykład naturalnej ludzkiej reakcji na stratę. W najnowszej edycji DSM nadal tak jest. Nadal żałoba figuruje w ogólnej definicji zaburzenia – nikt nie pofatygował się nawet, żeby ją także stamtąd usunąć. Jerome Wakefield już dawno zastanawiał się, dlaczego w tej definicji podawany jest wyłącznie przykład żałoby. Ostatecznie istnieje wiele sytuacji, w których doświadczamy trudnych emocji – kiedy przeżywamy stres w miejscu pracy albo wręcz pracę tracimy, albo kiedy rozpada się nam związek i tak dalej. W takich momentach odczuwanie smutku czy lęku przed tym, co nas czeka w przyszłości, jest całkowicie naturalne. A zatem żałoba powinna być wyjątkiem tylko jednym z wielu. Wakefield wraz ze współpracownikami – ja także w tym badaniu uczestniczyłem – przyjrzał się dużym studiom epidemiologicznym. W szczególności osobom, które straciły pracę albo przeszły przez rozwód, a następnie rozwinęła się u nich depresja, a także osobom, u których depresja pojawiła się bez żadnych uchwytnych przyczyn. Okazało się, że osoby, które straciły pracę albo przeżyły rozstanie, a następnie dostały diagnozę depresji, w znacznie większym stopniu przypominają osoby w żałobie po stracie kogoś bliskiego oraz osoby, które nie miały żadnych problemów czy zaburzeń, niż osoby, które zapadły na depresję bez żadnej uchwytnej przyczyny. Wyniki były tutaj dość jednoznaczne. Jeśli więc psychiatria naprawdę kierowałaby się wynikami badań empirycznych – raczej rozszerzono by zakres tego wyjątku. Tymczasem poszło to wszystko w stronę zgoła przeciwną i całkowicie się go pozbyto. A to nie ma najmniejszego sensu. W klasyfikacji istniała przecież możliwość diagnozowania depresji u osób, które przez żałobę przechodzą w sposób wyjątkowo dotkliwy. Można było wówczas postawić diagnozę „żałoby powikłanej”. Nie trzeba było nic usuwać.

Dlaczego zatem usunięto?

Za Jerome’em Wakefieldem i Arthurem Kleinmanem powiem tak: normalna żałoba była symbolem bardzo wielu sytuacji i problemów życiowych, które sprawiają, że ludzie czują się źle, ale nie ma to nic wspólnego z żadnymi zaburzeniami. Jeśli w ten właśnie sposób zaczęlibyśmy myśleć o rozmaitych społecznych i ekonomicznych problemach, wówczas pojawiłoby się realne zagrożenie, że psychiatrzy stracą całkiem sporą część swojej klienteli. Zachwiałoby to zarazem wiarygodnością całej dyscypliny. Dlatego właśnie mówię tutaj o zapierającej dech w piersiach hipokryzji. Z jednej strony w definicji zaburzenia podaje się przykład żałoby, z drugiej – jeśli potraktowałoby się tę definicję poważnie – należałoby zakwestionować zasadność leczenia psychiatrycznego całej grupy ludzi, z którymi tak naprawdę wszystko jest w jak najlepszym porządku. I którzy w naturalny sposób reagują po prostu na złe warunki, w jakich się znaleźli albo trudne doświadczenia, które ich spotkały. Skoro uznamy, że ich reakcje są naturalne – po co mieliby korzystać z usług psychiatrów?

Brzmi to, jak cyniczna kalkulacja.

Myślę, że w tym konkretnym przypadku mówienie o cynizmie jest jak najbardziej uzasadnione.

To wszystko dzieje się w kulturze, która i tak nie radzi sobie kompletnie z doświadczeniem śmierci i żałoby.

Dlatego właśnie kładę nacisk na konieczność rozszerzenia kategorii normalnej żałoby także o inne reakcje na stres wywołany przez czynniki społeczne i kulturowe.

Myśli pan, że w procesie relegowania normalnej żałoby z klasyfikacji DSM jakąś rolę odegrał także – mówiąc wprost – rynek? Ostatecznie człowiek w żałobie jest mniej produktywny. Kiedy poda się mu leki – szybciej będzie mógł wrócić do pełnej wydajności.

Proszę jednak zwrócić uwagę, że ludzie w żałobie to także ogromny rynek. Każdy – 100% wszystkich ludzi na świecie – w jakimś momencie swojego życia będzie musiał skonfrontować się z taką czy inną stratą. Z drugiej strony – nic nie wskazuje na to, że firmy farmaceutyczne w jakikolwiek sposób zainteresowały się żałobą jako potencjalną dźwignią reklamową swoich produktów. To w ogóle jest niezwykle interesująca sprawa – od momentu wprowadzenia piątej edycji DSM w 2013 r. i kontrowersji, które to wówczas wywołało – temat normalnej żałoby został praktycznie całkowicie zamieciony pod dywan. Od ładnych paru lat nie czytałem na ten temat żadnego tekstu, nie odbywają się też żadne dyskusje.

A co się może na dłuższą metę stać z kulturą, w której takie normalne reakcje jak żałoba, definiowane są jako patologia?

Nie mam pojęcia, co się może stać. I nie wiem, czy sprawa ma tak szerokie kulturowe konsekwencje. Z całą pewnością grupa psychiatrów pracujących nad klasyfikacją DSM dokonała takiego, a nie innego wyboru. Mnie się jednak zarazem wydaje, że żałoba jest tak głęboko zakorzeniona w naszej naturze – a nie tylko kulturze – że naprawdę nie da się jej całkowicie zmedykalizować.

A czy próbę takiej medykalizacji postrzega pan jako przejaw szerszego zjawiska wypierania śmierci ze współczesnej kultury?

Nie jestem pewien, w jakim stopniu dyskusja o wyjątku normalnej żałoby łączy się z tym, o czym pan mówi. Ale być może faktycznie w jakimś głębszym sensie ma to wszystko związek z tym, co myślimy o własnej śmiertelności. O tym jednak musi pan już chyba porozmawiać z kimś innym.